Karaciğer Nakli Hakkında

Karaciğer Nakli Hakkında

Nakil Operasyonu Öncesi Değerlendirme

Transplantasyon ekibi dikkatli bir muayene ve laboratuar tetkiklerinden sonra her hasta için risk faktörlerini saptar. Düzelme şansı olmayan kanser ve enfeksiyon hastalıkları , hastanın tedaviyi kabul etmemesi ve psikiyatrik hastalık veya akli yetersizlik gibi durumlar dışında transplantasyon yapılması mümkündür.

Transplantasyon yapılacak hastada makül bir yaşam beklentisi olmalıdır. Yapılacak cerrahi girişimleri tolere edebilmeli ve diğer majör organların bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların olumsuz etkilerini kaldırabilecek rezerv kapasiteye sahip olmaları gerekir. Transplantasyon alıcısında 65 yaş sınırı olsa da , hasta yaşından çok genel durumu ile değerlendirilmelidir.

Alıcıda Nakil Operasyonu Öncesinde Değerlendirilmesi Gereken Hastalıklar

Koroner Arter Hastalığı

Kardiovasküler hastalıklara bağlı morbidite ve mortalite oldukça yüksektir. Semptomatik hastalara transplantasyon öncesi anjiografi yapılmalı, semptomatik olmayan ancak yüksek risk grubuna giren hastalara (daha önce koroner arter hastalığı hikayesi olanlar, diyabetik ve 40-45 yaş üstü hastalar , multipl risk taşıyan hastalar, sigara, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, ve pozitif aile hikayesi) non invaziv kardiak testler yapılmalıdır. Koroner arter hastalığı olanlara transplantasyondan önce " by-pass " ameliyatı uygulanarak uygun aday haline gelmeleri sağlanabilir.

Kronik Akciğer Hastalığı

Bu hastalarda mevcut akciğer fonksiyonlarının ameliyata imkan vermesi gerekir. Ameliyat sonrası dönemlerde akciğer enfeksiyonu olasılığının yüksek olduğu unutulmamalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.

Maliniteler

Transplantasyon öncesi malign hastalık bulunması durumunda hastanın tamamen iyileşmiş olması şartıyla nakil mümkün olabilir. Ancak hastalık tamamen temizlenmiş görünse bile farklı kanser türleri açısında bir bekleme süresi vardır. Böbrek kanseri, mesane kanseri , rahim kanseri , testis kanseri , tiroid kanseri , endokrin kanserler, lenfomalar, cilt kanserleri ve akciğer kanserlerinde 2 yıllık bekleme süresi yeterli olurken, meme, kolon kanseri, melanoma gibi kanserlerin rekürrens oranı yüksektir ve bu hastalarda 5 yıllık bekleme süreleri önerilir.

Alıcıda Nakil Operasyonu Öncesinde Enfeksiyona Yönelik Değerlendirme

Enfeksiyon: Aktif enfeksiyon transplantasyon için kontredikasyondur. Tüm hastalar transplantasyon öncesi HIV (Human Immunodeficiency Virüs), tüberküloz, sitomegalovirüs (CMV) gibi enfeksiyonlar açısından değerlendirilmelidir. Daha önce Amerika'da yapılan bir taramada transplant merkezlerinin %88'inin asemptomatik bile olsa HIV (+) hastalara kadavradan ve %91'inin de canlıdan nakil yapmayacaklarını bildirdiler.

Ancak son zamanlarda yüksek oranda aktif antiretroviral (Highly active antiretroviral therapies-HAART) olması nedeniyle bu görüş değişmeye başlamıştır. Ameliyat sonrası komplikasyon oranlarının yüksek olduğunu bilerek kişi gönüllü olursa bazı koşullar altında bu hastalara da nakil yapılabilmektedir.

Laboratuvar İncelemeleri

Kan ve İdrar Tetkikleri

Hematolojik tetkikler , böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri ile beraber hepatit markırları mutlaka istenir. Viral seroloji çocukluk çağı hastalıkları ve CMV. EBV dahil çalışılır. Tümör markırları, açlık kan şekeri, ürik asit, kalsiyum ve fosfat düzeyleri araştırılır. İdrar tetkiki yapılır.

EKG ve Ekokardiyagrafi

Bu tetkikler ile birlikte kardiyoloji konsültasyonu gerekir. Koroner arter hastalığı bulguları varsa, koroner anjiyografi yapılır. Hastaların tüm kültürleri alınıp, enfeksiyöz bir ajan taşımadıklarından emin olmak gerekir.

Radyolojik Tetkikler

Akciğer grafisi, gerekirse, ayrıca kan gazları ile değerlendirilir. Gerekli hallerde özofagus, mide ve duodenum ve kolon için endoskopik tetkikler yaptırılır.

Diğer Tetkikler

Bilgisayarlı tomografi mutlaka istenir. Bunun yanında belirli hastalıklar için PET, sintigrafi ve tromboz eğilimi için gerekli tetkikler istenebilir. Göğüs hastalıkları, kardioloji, anestezi, diş, psikiyatri, gastroenteroloji, nöroloji, enfeksiyon , gerekirse üroloji ve kadın doğum konsültasyonları eksiksiz olarak yapılır. Bu bölümlerin istediği tüm tetkikler ilave olarak yapılır.

Karaciğer Nakli Ameliyatı Öncesi Hazırlık

Bilindiği gibi, kan grubu uyumu önemlidir. Kan grubu uyumsuz nakiller de yapılmaktadır ancak bunlar AB0 uyumlu gruplar arasında yapılan transplantasyonlar kadar başarılı olmamıştır.

Tüm tetkikleri tamamlanan donör ameliyattan 2-3 gün önce hastaneye yatırılır. Ayrıntılı bir hikaye (öz ve soy geçmişi içeren) alınıp dikkatli bir fizik muayene yapılır. Sistemik olarak tam bir fizik muayene yapılması, hiçbir sistemin ihmal edilmemesi gerekir. Bu muayene sırasında kulak burun boğaz, diş, jinekoloji, kardiyoloji, göğüs hastalıkları gibi özel muayene ve değerlendirme gerektiren durumlarda, ilgili dallarda konsültasyon yapılmalıdır. Daha önce de yapılmış olan, tam kan sayımı idrar tetkiki, EKG, akciğer grafisi, kan biyokimyası tekrarlanır.

Cytomegalovirus titrasyonu yeniden yapılarak kontrol edilmelidir. Kan grubuna göre, 2 ünite kan hazırlanmalıdır. Vericinin, ameliyattan önce, mutlaka muvafakat belgesini imzalamış olması gereklidir. Ameliyattan bir gün önce, vericinin, yıkanması uygun olur. Donör, planlanan ameliyat saatinden 10-12 saat öncesinden itibaren aç bırakılır. Bu süre içerisinde 1000 ml Laktatlı Ringer infüzyonu yapılır. Alt ekstremitelere elastik bandaj uygulanır.

Donöre Yapılan Laboratuvar Tetkikleri

Kan Tetkikleri

• Hemogram ve Periferik yayma
• Kanama profili
• Tromboz profili
• Rutin biokimya
• Hepatit Markırları
• Tümör markırları

İdrar Tetkikleri

Tetkiki ve Kültürü ve Kreatinin Klirensi (24 Saatlik İdrardan)

Diğer Tetkikler

• Göğüs, kardiyoloji, psikiyatri ve gerekli diğer konsültasyonlar
• Viral seroloji
• Elektrokardiyogram
• Akciğer grafisi
• Tüm karın tomografi ve BT anjiyografi
• MR kolanjiyografi

Bütün bu tetkikler sonucunda patolojik bulgu tespit edilmeyen adayın karaciğer volümleri hesaplanır ve damarsal yapılar ile safra yolu anatomisi ameliyat öncesi değerlendirilir. Donör adaylarının donör olmalarını engelleyen en önemli nedenler sıklıkla hipertansiyon, diyabet, kalp hastalığı, böbrek hastalığı ve psikolojik hastalıklardır.

Canlı donör adayının 18 yaşını doldurmuş ve sağlıklı olması gerekir. Yaş sınırı için üst sınır bazı merkezlerde 65 olarak kabul edilmekle birlikte birçok merkezde üst yaş sınırı yoktur. Donörün sistemik hastalığının bulunmaması, sigara içenlerde akciğer fonksiyon testlerinin normal olması ve ameliyattan önce sigarayı bırakması gerekir.

Kan tetkiklerinde HIV (Human Immunodeficiency Vırus) antikor testinin negatif olması gerekir. Hepatit B ve Hepatit C taşıyıcılarından alınan karaciğerlerin hastalığı alıcıya taşıyabileceği bilinen bir gerçektir.

Karaciğer Nakli Değerlendirmesi

Hastaya, son evre karaciğer hastalığı tanısı konulduğunda genellikle bu değerlendirme önerilir. Yaklaşık 5-7 gün süren alıcı değerlendirmesi üç fazda yapılır

• Kesin tanının konması,
• Karaciğer hastalığının şiddeti ve naklin aciliyetinin belirlenmesi,
• Hastanın nakil için uygunluğunun tayin edilmesi.

Kalp, akciğerler, böbrekler, kan sayımları gibi diğer sistemler test edilir ve enfeksiyon varlığı ortadan kaldırılır. Daha sonra karaciğer uzmanı, hastanın durumuna, karaciğer hastalığının nedeni ve şiddetine bağlı olarak ameliyatın ne derece başarılı olacağına karar verir.

Son aşama, hastanın psikolojik ve zihinsel olarak hazırlanmasını gerektirir. Hasta ve ailesi prosedür, hastanede kalma, cerrahiden sonraki muhtemel seyir, izlem ve hastalık sonrası bakım ile ilgili olarak bilgilendirilir. Değerlendirmeden sonra, hasta kadavradan nakil için bekleme listesine alınır veya istekli ve kan grubu eşleşen bir akraba varsa, kişi bağış için değerlendirilir ve nakil planlanır.

Kadavradan nakil için bekleme listesine alınan hasta, uygun karaciğer bulunana kadar nakil ekibi tarafından izlenir. Hastanın durumu bozulma belirtileri sergilerse, genellikle ailenin canlı karaciğer bağışını değerlendirmesini öneririz.

Karaciğer Nakli Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Karaciğerin Sol Yarısı

İlk olarak karaciğeri tutan bağlar kesilir, daha sonra kolesistektomi yapılır ve safra yollarının anatomisini ortaya koymak için ameliyat sırasında film çekilir. Bunları takiben sol loba giden damarlar ve safra kanalı ortaya konur ve askıya alınır. Askıya alınan damarlar kapatılarak bu damarların beslediği alan belirlenir. Karaciğerin sağına giden yapılar özenle korunur. Orta hatta karaciğeri asan bağın 2 cm sağından karaciğer dokusu ayrılmaya başlanır.

Karaciğer kapsülü koter ile kesildikten sonra ultrasonik doku disektörü ve radyo-frekans kullanılarak parankimi ayrılır. Ortaya çıkan vaskuler yapılar klip, serbest bağlama ya da dikişler ile kontrol altına alınır. Transeksiyon sırasında genellikle vasküler kontrol uygulanmaz ve arteriyel ve portal kan karaciğere girerken hepatik venler ile boşalma devam eder. Safra yolları parankim içinde izole edilir ve kesilir. Distal uç dikkatli bir şekilde dikilir, proksimal uç safra drenajını görmek için açık bırakılır. Sol portal ven, sol hepatik arter ile sol hepatik ven klemplenir ve sırayla kesilir. Gerekli olan karaciğer miktarına göre sol lobun tamamı ya da bir kısmı alınabilir.

Karaciğerin Sağ Yarısı

Karaciğerin sol yarısı alınarak çocuklarda ele edilen iyi sonuçlar benzer uygulamanın sağ lob içinde erişkinlerde uygulanabilirliği fikrini doğurmuştur. Bu greftin (segment 5-6-7-8) avantajı sağ taraftaki boşluğa tam uymasıdır. Dezavantajları ise geniş bir kesit yüzeyi olması, damar ve safra yolları anomalileridir. Genellikle aksesuar bir arter yoksa sağ hepatik arter geniş bir arterdir. Venöz drenaj özellik arz eder ve geniş bir anaztomoz ile yeterli karaciğer boşalımını sağlamak gerekir.

Geniş ikinci bir hepatik venin varlığında (İnferiör sağ hepatik ven) iki ayrı anastomozun yapılması ya da bunların ağızlarının yapay ya da özel koşullarda saklanmış damarlarla birleştirilmesi gerekir. Safra yolları için ise kanal sayısına göre bağırsağa ya da alıcının kendi safra yollarına bir ya da daha fazla anastomoz gerekebilir. Erişkinlere yapılan karaciğer transplantasyonlarında en önemli sorunlar vericiyi riske sokmadan maksimum ne kadar greft alınabileceği ve alıcının yaşaması için gerekli olan minimum greft hacminin ne kadar olduğudur.

Yeterli minimum greft hacmi bilinmese de greft/vücut ağarlığı oranının %1 ya da daha fazla olması ya da tahmini greft ağarlığının %50-%60'ının naklinin yeterli olacağı düşünülmektedir. Orta hepatik veni içine alan ancak segment 4'ün tamamını içermeyen genişletilmiş sağ lob, alıcı için greft yetersizliği ihtimalini çok azaltır. Ancak major cerrahi gerektiren bu yöntemde karaciğerin 2/3'ü çıkarıldığından vericide karaciğer fonksiyon bozuklukları daha sık görülür.

Kadavradan Karaciğer Nakli

Karaciğerin sol yarısı alınarak çocuklarda ele edilen iyi sonuçlar benzer uygulamanın sağ lob içinde erişkinlerde uygulanabilirliği fikrini doğurmuştur. Bu greftin (segment 5-6-7-8) sağ taraftaki boşluğa tam olarak uyum sağlar. Genellikle aksesuar bir arter yoksa sağ hepatik arter geniş bir arterdir. Venöz drenaj özellik arz eder ve geniş bir anaztomoz ile yeterli karaciğer boşalımını sağlamak gerekir.

Geniş ikinci bir hepatik venin varlığında (İnferiör sağ hepatik ven) iki ayrı anastomozun yapılması ya da bunların ağızlarının yapay ya da özel koşullarda saklanmış damarlarla birleştirilmesi gerekir. Safra yolları için ise kanal sayısına göre bağırsağa ya da alıcının kendi safra yollarına bir ya da daha fazla anastomoz gerekebilir. Erişkinlere yapılan karaciğer transplantasyonlarında en önemli sorunlar vericiyi riske sokmadan maksimum ne kadar greft alınabileceği ve alıcının yaşaması için gerekli olan minimum greft hacminin ne kadar olduğudur.

Yeterli minimum greft hacmi bilinmese de greft/vücut ağarlığı oranının %1 ya da daha fazla olması ya da tahmini greft ağarlığının %50-%60'ının naklinin yeterli olacağı düşünülmektedir. Orta hepatik veni içine alan ancak segment 4'ün tamamını içermeyen genişletilmiş sağ lob, alıcı için greft yetersizliği ihtimalini çok azaltır. Ancak major cerrahi gerektiren bu yöntemde karaciğerin 2/3'ü çıkarıldığından vericide karaciğer fonksiyon bozuklukları daha sık görülür.

Back - Table (Alınan Karaciğerin Nakil İçin Hazırlanması)

Vericiden (kadavra veya canlı) karaciğer çıkarılırken çevre dokularla birlikte çıkarılan karaciğerin, steril ve soğuk bir ortamda fazla dokulardan temizlenmesi ve takılacak hale geti¬rilmesi işlemidir. Tamamen steril hazırlanmış bir ame¬liyat masası üzerinde,

içi kırık steril buz ve soğuk se¬rum dolu bir kabın içerisine, özel solusyonlarla karaciğer olan torba yerleştirilir. Bu şekilde torba içine başka sıvıların ve buzların girmesine mani olunur. Böylece karaciğer soğuk sıvı ortamdan çıkarılmadan hazırlanabilir. Bu amaçla sırası ile damarlar ve safra yolları hazırlanır çevre dokulardan temizlenir ve damarlarda olabilecek delik ve yaralanmalar tespit edilerek, onarılır. Gerekirse buralara yamalar yapılır.

Alıcıya Karaciğerin Takılması

Alıcının karnına kaburgaların altından hem sağa hem de sola uzanan ayrıca orta hatta da uzanan mersedes kesi denen kesi ile girilir. Karaciğer damar ve safra yolu güdükleri korunarak büyük toplar damarın üzerinden karaciğerin tamamı çıkarılır.

Karaciğer ameliyat sahasına getirilmeden önce damar güdüklerinin ve cerrahi sahanın hazır olduğundan emin olmak gerekir. Karaciğer önce ana toplar damara dikilir. İnfrahepatik vena kavası iki sıra dikilmiş karaciğer alana getirilerek suprahepatik vena kava–hepatik venlerin birleşim yerine dikilir.

Sonra karaciğerin içine kan getiren damarlar alıcının damarlarına dikilir. Anastomoz bitiminde damarlar üzerindeki klempler kaldırılır. Damarsal problemi olan hastalarda araya ven greftleri (sentetik veya alıcı ve vericiden alınan otolog ven greftleri gibi) konabilir.

Arter anastamozları ise hem alıcı hem de vericideki benzer arterler arasında yapılır. Bu amaçla bazen dalak arteride kullanılabilir. Eğer alıcı arterinde sıkıntı varsa karaciğer atardamarı alıcı ya da vericiden alınan damarlar ya da sentetik damarlar ile direkt ana atardamara bağlanabilir.

Bu işlem gerekirse mikroskop altında yapılır. Daha sonra safra yolu alıcının safra yoluna ya da bağırsağına dikilebilir. Burada stent veya T-tüp kullanılabilir. Eğer drenaj tüpü kullanılmış ise karın duvarından çıkarılabilir. Kanama kontrolü sonrası drenler konarak karın kapatılır.

Kadavra Vericili Karaciğer Nakli

Bu tip nakiller, yaşadığı süre içinde organ bağışında bulunmuş ya da ailesi tarafından organları bağışlanmak istenen, beyin ölümü gerçekleşmiş kişilerden yapılır. Bu durum, bir kaza sonucu veya hastalık nedeniyle beyin hasarı gerçekleştikten sonra yoğun bakıma alınmış hastalarda ortaya çıkar.

Hastanın ölümü (beyin ölümü) kesin olarak saptandıktan sonra ailesiyle görüşülür. Organ bağışı için izin alındıktan sonra donörün organlarından bazıları ve karaciğerin tamamı diğer hastalara nakledilmek üzere kullanılabilir. Karaciğer, çıkarımını takiben, vücudun dışında özel koruma çözeltileri içerisinde 1 2-15 saat süreyle güvenle saklanır. Bu süre içinde UKS (Ulusal Koordinasyon Sistemi) ile entegre olarak sürdürülen çalışmalar sonucunda en uygun alıcılar belirlenerek karaciğerin ilgili merkeze gönderilmesi sağlanır.

Bu tür organların dağıtımı, TC. Sağlık Bakanlığı'nın ilgili mevzuatları gereğince, eşleşmesi gereken kan grubuna, bekleme listesinde geçen süreye ve gereksinimin aciliyetine göre gerçekleştirilir.

Canlı Vericili Karaciğer Nakli

Karaciğerinin bir kısmının alınmasında sağlık ve hukuki açıdan mahsur olmayan canlı vericilerden yapılan nakil şeklidir. Bu işlemin gerçekleştirilebilmesi için alıcı ve verici arasında 4. dereceye kadar kan ve hısım akrabalığı olması gerekir. Akrabalığın olmadığı ancak uzun süreli tanışıklık ve dostluk hallerinde durumun değerlendirilebilmesi için Sağlık Müdürlükleri bünyesinde yapılandırılan etik kurulların onayının alınması zorunludur.

Gelişen teknoloji ve karaciğer anatomisinin daha iyi anlaşılmasından dolayı donör operasyonu günümüzde güvenli bir şekilde yapılabilmektedir. Sağlıklı bireylerde karaciğerin büyük rezervi nedeniyle %70'i bile alınsa vericinin metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmektedir. Karaciğer birkaç hafta içerisinde hem donör hem de alıcıda hızla yenilenir ve ortalama 1 ay sonra neredeyse normal büyüklüğüne ulaşır.

Canlı Vericili Karaciğer Bağış Koşulları Nelerdir?

• Verici, bağışı kendi özgür iradesiyle yapmalıdır.
• Verici 18 yaşın üstünde olmalıdır.
• Verici 4. dereceye kadar akraba olmalıdır.
• Verici ve alıcının kan grubu eşleşmelidir.
• Verici karaciğer yapısı ve fonksiyonu ile diğer sistemleri normal olmalıdır.
• Verici karaciğerinin anatomisi alıcı ve kendisi için uygun olmalıdır.

Yukarıda verilen koşulların ve diğer teknik noktaların uygunluğu, genellikle 2-3 gün süren Nakil Öncesi Donör Değerlendirmesi'nde Nakil Ekibi tarafından belirlenir.

Karaciğer Nakli Öncesi Süreç

Karaciğerin Konumu

Karaciğer, karın boşluğunun üst sağ kısmında, diyaframın (göğüs ve karnı ayıran bir kas tabakası) altında, mide, sağ böbrek ve bağırsakların komşuluğunda yer alır. Karaciğerin alt kısmında safra kesesi bulunur. Karaciğer, yaklaşık 1-2 kilogram ağırlığında ve koyu kırmızımsı-kahverengi bir organdır.

Karaciğerin İşlev i

Karaciğere kan sağlayan iki ayrı kaynak bulunur, bunlar;

• Karaciğer atardamarından (hepatik arter) oksijenli kan içeri akar.
• Portal damardan, besinden zengin kan içeri akar.

Vücudun kan akımının yaklaşık 500 ml’sine (%13) sahip olan karaciğer, sağ ve sol olmak üzere iki ana lobdan oluşur. Küçük kanallar daha büyük kanallara bağlanarak ana karaciğer kanalını oluşturur. Karaciğer kanalı, karaciğer hücreleri tarafından oluşturulan safrayı, safra kesesine ve onikiparmak bağırsağına (ince bağırsağın ilk bölümü) taşır.

Karaciğerin Fonksiyonları

Karaciğer , kandaki birçok kimyasal maddeyi düzenler ve karaciğerden atık maddelerin taşınmasına yardımcı olan "safra" adı verilen bir ürün salgılar. Mide ve bağırsaklardan çıkan kanın tamamı karaciğerden geçer. Karaciğer bu kanı işler, besin ve ilaçları parçalayarak vücudun geri kalanı için kullanımı daha kolay olan formlara ayırır. Karaciğer vücuttaki en karmaşık ve metabolik olarak en aktif organdır. 500’den fazla yaşamsal fonksiyon sergiler. Önemli fonksiyonların bazıları şunlardır

• Enfeksiyona karşı bağışıklık sağlar.
• Vücuttaki çoğu önemli proteinin ve ayrıca kolesterol ile tüm vücut yağlarının taşındığı lipoprotein adı verilen özel yağ formlarının oluşturulduğu fabrikadır.
• Kanı birçok kimyasal madde, ilaç ve alkolden temizler.
• Bağırsağa safra salgılar. Safra, yağların sindirilmesi için çok önemlidir ve ayrıca vücut atıklarının atılmasında görev alır.
• Önemli proteinler üreterek kanın pıhtılaşmasını düzenler.
• Açlık durumunda kullanılabilecek, nişasta formunda (glikojen) ilave şeker (glikoz) depolar.

Siroz Kaynaklı Karaciğer Yetmezliği Semptomları

• Siyah dışkı,
• Kan kusma,
• Karında sıvı birikimi (asit),
• Sersemlik ve zihin bulanıklığı,
• Küçük yaralardan aşırı kanama,
• Sarılık,
• Böbrek fonksiyon bozukluğu,
• Aşırı yorgunluk,
• Düşük hemoglobin ve diğer kan sayımları.